2022년 동료상담가 양성과정 참가신청서

□ 기 초

□ 심 화

성    명

생년월일

(※ 자격증 발급시 - 주민등록번호기재)

연 락 처

e-mail

주    소

(※ 우편발송시 – 주소 정확히 기재)

장애여부

* 편의제공을 위하여 확인하고자 합니다.

□ 장애인(장애유형:          )             □ 비장애인

개인정보

제공동의서

경상북도장애인가족지원센터는 지원자의 개인정보를 중요시하며, 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』및 『개인정보보호법』에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 경상북도장애인가족지원센터는 수집한 개인정보를 다음의 목적으로 보유하고 활용합니다.

□ 수집 목적 : 교육 신청, 진행 및 관리

□ 수집 범위

o 필수적 정보: 개인식별정보

성명, 생년월일 등 고유식별정보, 이메일 주소, 휴대폰 번호, 장애여부

o 선택적 정보: 개인식별정보 외에 지원서 등에 제공한 정보

□ 개인정보 보유기간 : 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 3년 동안

위 이용목적을 위하여 보유·이용되고 이용목적 달성 시 폐기합니다.

위 개인정보 중 필수적 정보는 교육신청을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 교육 신청이 가능합니다. 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

이름 Name	(서명 또는 인)	날짜 Date	년 월 일

위와 같이 동료상담가 양성교육과정을 신청합니다.

월      일       신청인 :

	사)경상북도장애인부모회 경상북도장애인가족지원센터

☎ 054)276-2023   팩스 054)276-2023  메일:gb231004@hanmail.net